- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Щелокова Ю.В.
1
Ворфоломеева Т.В.
1
1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проблема обучения самостоятельному клиническому мышлению студентов медицинских вузов имеет очень большое значение. В настоящее время в системе обучения существует множество разных методик, способствующих углублению и увеличению объема знаний, мотивирующих к получений новых знаний и умений. В связи с частой нехваткой опыта взаимодействия студентов с реальными пациентами методика «Стандартизированный пациент» очень активно применяется в обучении среди многих медицинских вузов зарубежных стран, а также РФ. Используя данную методику, студенты учатся собирать анамнез, приобретают навыки объективного осмотра, постановки диагноза, назначения соответствующего дополнительного обследования и лечения. Формируется клиническое мышление. Преподаватели же, в свою очередь, получают возможность оценить, как студенты усваивают новые знания и как могут применять их на практике. Поэтому есть необходимость применения элементов данной методики в обучении студентов дисциплине «Общая хирургия».
стандартизированный пациент
общая хирургия
симуляционное обучение
1. Артюхина А.И., Чумаков В.И. Реализация инноваций в высшей медицинской школе (андрагогический аспект). Экономические и гуманитарные исследования регионов. 2015. № 2. С. 14-20.
2. Чумаков В.И. Развитие гуманистической направленности женского образования в России во второй половине XIX — начале XX в. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук//Волгоградский государственный педагогический университет. Волгоград, 2007 г.
3. Артюхина А.И., Великанов В.В., Великанова О.Ф., Чумаков В.И. Проектное обучение в формировании базовых и профессиональных компетенций студентов. В сборнике: Альманах-2014. Международная академия авторов научных открытий и изобретений, Волгоградское отделение; Российская академия естественных наук; Европейская академия естественных наук; Волгоградская академия МВД Российской Федерации. Волгоград, 2014. С. 294-299.
4. Столярчук Л.И., Ануфриева Е.В., Полежаев Д.В., Машихина Т.П., Радзивилова М.А., Дресвянина А.В., Роговская Н.И., Шустова Л.П., Елькова Л.С., Зиновьева Э.Х., Чумаков В.И., Фролова Т.М., Розка В.Ю., Целуйко В.М., Блудилина О.А., Ворожбитова А.Л. Гендерный подход и вопросы образования//Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 2010 г., С. 56-63.
5. Артюхина А.И., Чумаков В.И. Педагогическая рефлексия как один из ведущих факторов качественного повышения квалификации врачей-педагогов медицинского университета//В книге: Медицинское образование 2013 Сборник тезисов конференции. 2013. С. 29-32.
6. Чумаков В.И. Организация педагогического взаимодействия преподавателя и иностранных студентов на занятиях по социологии (гендерный аспект)//Грани познания. 2010. № 2 (7). С. 48-49.
7. Чумаков В.И. Развитие гуманистической направленности женского образования в России во второй половине XIX — начале XX вв. Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук / Волгоградский государственный педагогический университет. Волгоград, 2007 г.
8. Харькова Н.Н., Чумаков В.И. К вопросу о проблемах воспитания иностранных студентов медицинского вуза//Грани познания. 2014. № 3 (30). С. 81-84.
9. Артюхина А.И., Чумаков В.И. Формирование готовности преподавателей медицинского вуза к педагогическим инновациям//В сборнике: Современные аспекты реализации ФГОС и ФГТ. Вузовская педагогика. Материалы конференции. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого; Главный редактор С.Ю. Никулина. 2013. С. 199-201.
10. Гумилевский Б.Ю., Жидовинов А.В., Денисенко Л.Н., Деревянченко С.П., Колесова Т.В. Взаимосвязь иммунного воспаления и клинических проявлений гальваноза полости рта. Фундаментальные исследования. — 2014. № 7-2. — С. 278 — 281.
11. Данилина Т. Ф., Жидовинов А. В. Гальваноз как фактор возникновения и развития предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта//Волгоградский научно-медицинский журнал. -2012. -№3. -С. 37-39.
12. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В. Литье в ортопедической стоматологии. Монография. – Волгоград. — 2011. — С. 89-95.
13. Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Профилактика гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами//Вестник новых медицинских технологий. — 2012. -Т. 19,№ 3. — С. 121-122.
14. Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Майборода А.Ю. Диагностические возможности гальваноза полости рта у пациентов с металлическими ортопедическими конструкциями//Современные наукоемкие технологии. -2012. -№ 2. -С. 49-51.
15. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Вирабян В. А. Способ диагностики непереносимости ортопедических конструкций в полости рта Современные наукоемкие технологии. -2013. -№ 1. -С. 46-48.
16. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Вирабян В.А. Расширение функциональных возможностей потенциалометров при диагностике гальваноза полости рта//Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. -2013. -№ 1. -С. 260.
17. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Наумова В.Н., Жидовинов А.В. Литье в ортопедической стоматологии. Клинические аспекты. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014. С. 184.
18. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Жидовинов А.В., Хвостов С.Н. Коронка для дифференциальной диагностики гальваноза//Патент на полезную модель РФ № 119601, заявл. 23.12.2011, опубл. 27.08.2012. -Бюл. 24. -2012.
19. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXIвеке. 2012. Т.14. № 2. С 134.
20. Данилина Т.Ф., Порошин А.В., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В. Хвостов С.Н. Способ профилактики гальваноза в полости рта//Патент на изобретение РФ №2484767, заявл. 23.12.2011, опубл. 20.06.2013. -Бюл. 17. -2013.
21. Данилина Т.Ф., Сафронов В.Е., Жидовинов А.В., Гумилевский Б.Ю. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов//Здоровье и образование в XXI веке. — 2008. — Т. 10, № 4. — С. 607-609.
22. Жидовинов А.В. Обоснование применения клинико-лабораторных методов диагностики и профилактики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами/Жидовинов А.В.//Диссертация. — ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». — Волгоград, 2013.
23. Жидовинов А.В. Обоснование применения клинико-лабораторных методов диагностики и профилактики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами: автореф. дис…. мед. наук. — Волгоград,. — 2013. — 23 с.
24. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. — № 3. — С. 232.
25. Жидовинов А.В., Павлов И.В. Изменение твердого неба при лечении зубочелюстных аномалий с использованием эджуайз-техники. В сборнике: Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета ВолгГМУ Материалы 66-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. Редакционная коллегия: С.В. Дмитриенко (отв. редактор), М.В. Кирпичников, А.Г. Петрухин (отв. секретарь). — 2008. — С. 8-10.
26. Мануйлова Э.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Филюк Е.А. Использование дополнительных методов исследования для оценки динамики лечения хронического верхушечного периодонтита//Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 6. — С. 1020.
27. Медведева Е.А., Федотова Ю.М., Жидовинов А.В. Мероприятия по профилактике заболеваний твёрдых тканей зубов у лиц, проживающих в районах радиоактивного загрязнения//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2015. -№ 12-1. -С. 79-82.
28. Михальченко Д.В., Слётов А.А., Жидовинов А.В. Мониторинг локальных адаптационных реакций при лечении пациентов с дефектами краниофациальной локализации съемными протезами//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 4. -С. 407.
29. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г. Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.
30. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.
31. Михальченко Д.В., Филюк Е.А., Жидовинов А.В., Федотова Ю.М. Социальные проблемы профилактики стоматологических заболеваний у студентов//Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 5. — С. 474.
32. Поройский С.В., Михальченко Д.В., Ярыгина Е.Н., Хвостов С.Н., Жидовинов А.В. К вопросу об остеоинтеграции дентальных имплантатов и способах ее стимуляции /Вестник Волгогр. гос. мед. ун-та. -2015. -№ 3 (55). -С. 6-9.
33. Шемонаев В.И., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Жидовинов А.В., Величко А.С., Майборода А.Ю. Способ временного протезирования на период остеоинтеграции дентального имплантата//Современные наукоемкие технологии. — 2013. — № 1. — С. 55-58.
34. Mashkov A.V., Sirak S.V., Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V. Variability index of activity of masticatory muscles in healthy individuals within the circadian rhythm. International Journal Of Applied And Fundamental Research. – 2016. – № 5.
35. Matveev S.V., Sirak S.V., Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V. Rehabilitation diet patients using the dental and maxillofacial prostheses. International Journal Of Applied And Fundamental Research. – 2016. – № 5.
Проблема обучения самостоятельному клиническому мышлению студентов медицинских вузов имеет очень большое значение. В настоящее время в системе обучения существует множество разных методик, способствующих углублению и увеличению объема знаний, мотивирующих к получений новых знаний и умений. Использование в учебном процессе ситуационных задач, иллюстрирующих наиболее типичные заболевания широко используются в учебном процессе в современных медицинских вузах. Однако, это не позволяет в полной мере обеспечить формирование клинического мышления и обучить умению общения с пациентами. Этим задачам отвечает методика «стандартизированный пациент», которая дает возможность работать студенту самостоятельно. В процессе обучения по методике «стандартизированный пациент» обязательным является просмотр и обсуждение тактического поведения студента в различных клинических ситуациях, его способность в проведении дифференциальной диагностики, постановке предварительного диагноза, что, в свою очередь, увеличивает объем знаний и одновременно формирует навыки работы в медицинском коллективе. Весь процесс обучения по этой методике и аттестации студентов должен быть документирован, что позволяет объективно оценить знания и умения студентов. [1,2,3,4]
Методика «стандартизированный пациент» применяется в зарубежных странах более 40 лет. Людей, обученных изображать пациентов, называли по-разному. В начале 1960-х, их называли программированными пациентами, позже в 1970-х, — симулированными пациентами. При использовании для оценки умений студентов медицинских вузов их стали называть стандартизированными пациентами.
Многие авторы в последнее время уделяют методике «стандартизированный пациент» очень много внимания, подчеркивая ее эффективность в обучении и оценке практических умений. Во всем мире активно используется этот метод обучения, совершенствует и вводит в состав сертификационных экзаменов медицинских специалистов [5,6,7].
Данная методика разработана Высшей медицинской школой Броуди штата Восточная Каролина (США). Начатые 17 лет назад исследования в области оптимизации учебного процесса воплотились в методику «стандартизированного пациента», которая в настоящее время является общенациональной государственной учебной программой [2]. Все студенты, врачи любой специальности, намеревающиеся иметь врачебную практику в
США, сдают экзамен у постели пациента, роль которого играет профессионально подготовленный актер[3]. Данная методика активно применяется в настоящее время и на базе некоторых вузов Российской Федерации. Так на базе Центра практических умений Казанского ГМУ с 2004 г. успешно реализуется программа «Стандартизированный пациент».[8,9,10,11]
Также активно применяется методика «стандартизированный пациент» на базе Уральского государственного медицинского университета. Профессорско-преподавательским составом были разработаны клинические задачи, решение которых позволяло выявить готовность студентов шестого курса лечебно-профилактического факультета к грамотному оказанию пациентам неотложной помощи на различных этапах: врач СМП, врач общей практики и врач приемного покоя многопрофильной больницы. Условия задачи включали наиболее часто встречающиеся неотложные состояния (желудочно-кишечное кровотечение, термический ожог, перелом малоберцовой кости). Были разработаны оценочные листы, в которых были предусмотрены этапы экспертизы: сбор анамнеза, объективное обследование пациента и постановка диагноза, составление плана лабораторного и инструментального обследования и плана лечения при данном неотложном состоянии. Отдельно оценивались коммуникативные навыки студента. Методика проводилась под видеонаблюдением. Эксперт находился в отдельном помещении и, наблюдая каждый шаг происходящего на мониторе, отмечал в оценочном листе правильность выполнения действий студента по шкале «выполнено», «выполнено с ошибками», «не выполнено». Это был первый опыт проведения аттестации студентов по методике «стандартизованный пациент», который позволил выявить преимущества этой методики в виде максимально приближенной к жизни ситуации и недостатки в виде значительных временных и финансовых затрат. Однако, в современных условиях данная методика является достаточно перспективной для проведения подготовки к работе в реальных условиях и объективизации оценки приобретенных компетенций [12,13,14].
Современное понятие стандартизированный пациент – это специально подготовленный человек, который принимает участие в обучении и оценки компетенций обучающегося. Стандартизированный пациент инсценирует, симулирует клинический случай, согласно заданному клиническому сценарию. [15,16,17]
Использование данной методики диктует свои правила. Так, во время обучения по этой программе студент должен работать самостоятельно, полагаясь только на свои знания. Стандартизированный пациент должен предоставлять четко сформулированную, доступную информацию, позволяющую студенту разобраться с характером демонстрируемой патологии. В распоряжение студента может быть предоставлена дополнительная информация по демонстрируемому клиническому случаю, включающая данные лабораторных и инструментальных исследований, позволяющая подтвердить свои умозаключения. Весь процесс должен быть объективно документирован, чтобы в последующем иметь возможность объективной оценки и разбора ошибок [18,19]. Существует две спорные версии того, для чего же нужна данная методика: для того чтобы студент проникся важностью проблемы и на наглядном материале лучше понял клиническую картину того или иного заболевания или для иллюстрации какой либо критической ситуации (ДТП, кровотечение и т.д.), чтобы студент своими руками мог что-нибудь сделать на живом человеческом теле. По мнению многих экспертов, методика «стандартизированный пациент» нужна для того, чтобы научиться и довести до автоматизма работу врача с пациентом. Это включает и сбор анамнеза, и умение провести физикальное обследование, и решить коммуникационные проблемы. Но чтобы была тема беседы и определена конечная цель (постановка предварительного диагноза и определение дальнейшей тактики) необходима разработка неких клинических сценариев. [20,21,22]
Поэтому первый шаг надо сделать в виде подготовки 20 — 30 сценариев. В Казанском ГМУ развитие шло именно по этой схеме.
В создание реалистичного образа больного человека вносит использование аудиограмм легочных и сердечных шумов, карточек с функциональными показателями. При подготовке к занятиям методист использует грим, а иногда и исходные изменения объективного статуса, присущие самому актеру (например, у возрастных актеров часто имеют место дефигурация суставов, гипертрофия левых отделов сердца т.д.). Работа студента, исполняющего роль куратора больного, проходит индивидуально в отдельных боксах и в режиме строго регламентированного времени (20 мин. опрос и 25 мин физикальное обследование). Специально отведенное помещение подготовлено по подобию больничной палаты: имеются кровать, шкаф, стул, тумбочка и раковина. Соблюдение всех вышеперечисленных факторов позволяет выполнить важное условие по максимальному приближению разыгрываемой ситуации к реальной действительности. Помещения, в которых проходит учебный процесс, снабжены системой видеонаблюдения, необходимой для работы преподавателя и студента-эксперта, наблюдающего за работой своего товарища по монитору. Таким образом, в процессе разыгрывания одной ситуационной задачи задействованы 4 лица, 2 из которых являются студентами, 1 — актером и 1 — преподавателем. Материально-техническое обеспечение позволяет разыгрывать различные клинические случаи одновременно для всей группы студентов. После общения с пациентом-актером студенты — кураторы и студенты-эксперты разъединяются и продолжают работать в отдельных учебных комнатах. На самостоятельную работу отводится 45 мин, в течение которых студент анализирует лабораторно-инструментальные данные по своему клиническому случаю, демонстрирует в кратчайшие сроки навыки пользования современной научной литературой (справочниками по лабораторной диагностике, фармакологическими пособиями т.д.). Для просмотра рентгенологических снимков предусмотрено использование негатоскопа. По истечении отведенного времени с заполненным листом куратора, являющегося мини-версией истории болезни, студент предстает для защиты клинического случая перед преподавателем. Подвергается контролю и труд студента-эксперта, который наблюдал за работой куратора из операторской. Его оценка осуществляется на основании листа эксперта и его замечаний по поводу работы своего товарища из группы. Во время учебного цикла студенты меняются ролями — куратор становится экспертом.[23,24]
Принцип оценки работы учащихся носит комплексный характер, базирующийся на целом ряде критериев. Студента-куратора оценивает сразу 3 человека — актер, студент-эксперт и, конечно, преподаватель. Оцениваются полнота и последовательность сбора анамнеза, правильность проведения объективного обследования больного, деонтологические навыки общения с пациентом. Деятельность актера также строго регламентирована в отношении контроля студента-куратора. В своей оценке он исходит из четкой фиксации пунктов сбора анамнеза и физикального обследования, заблаговременно представленных в листе контроля актера. Таким образом, первая часть работы актера строится на его презентации конкретной болезни, а вторая — на постоянном наблюдении за работой студента с последующей его оценкой. Тщательный разбор всех основных пунктов истории болезни, выявление ошибок и неточностей помогает студенту создать целостный образ о конкретном человеке, с которым ему пришлось только что пообщаться. [25,26]
Опыт Казанского государственного медицинского университета показал, что полной взаимосвязи между выявленным базовым уровнем знаний на первом занятии и успешностью прохождения остальных дней цикла (2-го, 3-го) не наблюдалось. То есть был ряд студентов (23,5%), которые после повтора сбора анамнеза и проведения физикального обследования на последующих этапах демонстрировали положительные результаты. И наоборот, студенты, показавшие хорошие результаты в первый день, в последующие сроки оказывались слабо подготовленными (4,7%). Здесь мы видим несколько причин: есть студенты, требующие поддержки (помощь группы, наводящие вопросы преподавателя), а есть обучающиеся, нуждающиеся в изолированности и самостоятельности, позволяющие им сосредоточиться. Кроме того, на общем занятии не исключен элемент везения — одному студенту досталась аускультация сердечных тонов, а другому — перкуссия селезенки. Есть студенты, легко адаптирующиеся к новым условиям, а есть — с замедленным уровнем реагирования. [27,28]
По данным анкетирования, наибольшее затруднение студенты испытывали во время проведения объективного обследования (37%), дифференциальной диагностики болезни (28,6%) и во время составления программы лечения (45,7%). Сами студенты видели причины такого обстоятельства в недостатке собственных теоретических знаний (в 54%). После прохождения цикла методики «Стандартизированный пациент» 71% студентов отметили, что им стало легче общаться с пациентами и улучшились практические навыки самостоятельной работы. Как указывалось выше, подобный цикл реализуется как на 4-м, так и на 5-м курсах. Структура цикла, подходы к оценке знаний являются схожими, однако есть и принципиальные различия. На 4-м курсе в Казанском государственном медицинском университете каждый случай болезни представляется в изолированном виде согласно тематическому плану кафедры факультетской терапии. В процессе цикла и общения с пациентами студенты оттачивают навыки опроса и обследования, знакомятся с различными лабораторно-инструментальными данными, учатся заполнять истории болезни. На 5-м курсе представляется больший перечень ситуационных задач, делается акцент на дифференциальную диагностику, дополняя главную сюжетную линию историей сопутствующего заболевания хронического характера, часто требующего приема различных лекарственных средств на постоянной основе. [29,30]
Итак, ценность методики «Стандартизированный пациент» очевидна: во-первых, студент имеет возможность отработать практические навыки на реальном пациенте, а в случае ошибок исправить имеющиеся недостатки. Во-вторых, студент учится работать самостоятельно, один на один с больным, полагаясь только на свои силы и знания. В-третьих, студент привыкает работать в условиях строго ограниченного времени (20 мин опрос, 25 мин осмотр), дефицит которого является одной из реалий трудовых будней врача любой специальности. Ниже приведены контрольные листы, по которым проводилась оценка знаний и навыков студентов в Казанском государственном медицинском университете.[31]
|
№ |
Этап экспертизы |
Критерии оценки |
Замечания |
|
1. |
Анамнез |
Последовательность сбора анамнеза и полнота: А-все сделал правильно; В-выполнено большей частью; С-есть существенные недочеты Ключевые вопросы анамнеза: А-все заданы; В-заданы большей частью С-не позволяют сделать вывод о характере патологии |
|
|
2. |
Объективное обследование |
Последовательность выполнения объективного обследования: А-проведено правильно; В- выполнено большей частью; С-имеются серьезные отклонения |
|
|
3. |
Деонтологические аспекты взаимоотношений врач -пациент |
На Ваш взгляд: А-построены должным образом; В-имеются непринципиальные погрешности; С-имеются существенные |
Контрольный лист 1. Оценка навыков сбора анамнеза у пациента
|
№ |
Ключевые вопросы сбора анамнеза |
Выполнено |
|
|
Да |
Нет |
||
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. |
Возникновение боли связано с нарушением в диете Приступы болей провоцирует прием жирной, жареной пищи Работа в основном имеет малоподвижный, сидячий характер Боль снималась приемом препаратов но-шпа, аллохол За обедом съела кусок жирного пирога Боль носит опоясывающий характер Боль отдает в правое подреберье, в правое плечо и лопатку Имеется тошнота, была рвота Рвота имеет примесь желчи Рвота облегчения не приносит Алкоголь не употребляет. Не курит. Выяснил аллергологический анамнез Выяснил семейный анамнез |
Контрольный лист 2. Навыки объективного обследования пациента
|
№ |
Этапы объективного обследования пациента |
Выполнено |
|
|
Да |
Нет |
||
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. |
Осмотрел кожу, слизистую ротовой полости, язык, склеры Определил наличие отеков (стопы и передняя поверхность голени, одутловатость лица, «мешки» под глазами) Провел пальпацию щитовидной железы Провел пальпацию регионарных лимфатических узлов Оценил состояние опрно-двигательного аппарата Провел осмотр грудной клетки, определил частоту дыхания Определил голосовое дрожание Провел топографическую перкуссию легких Провел сравнительную перкуссию легких Провел аускультацию легких Определил частоту пульса Определил пальпаторно верхушечный толчок сердца Провел перкуссию его относительных и абсолютных границ Провел аускультацию сердца по 5 точкам: 1-область верхушечного толчка; 2- 2-е межреберье у правого края грудины; 3- 2-е межреберье у левого края грудины; 4-основание мечевидного отростка 5-место прикрепления 4 ребра к левому краю грудины Провел аускультацию сосудов (сонная и бедренные артерии) Измерил артериальное давление Провел осмотр полости рта (зубы, десны, язык) Провел осмотр живота в целом Провел поверхностную пальпацию живота Определил симптом перкуторной болезненности Определил напряжение мышц передней брюшной стенки Определил симптом Щеткина-Блюмберга Определил симптом Мерфи Определил симптом Кера Определил симптом Ортнера Провел пальпацию нижнего края печени Определил перкуторные границы печени Провел глубокую пальпацию брюшной полости Провел пальпацию селезенки Провел перкуссию селезенки Провел осмотр поясничной и надлонной областей в целом Определил пальпаторно границу мочевого пузыря Провел бимануальную пальпацию почек Проверил симптом Пастернацкого с обеих сторон |
Контрольный лист 3. Деонтологические навыки
|
№ |
Поведение студента при проведении осмотра |
Выполнено |
|
|
Да |
Нет |
||
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
Поздороволся, когда вошел в палату Представился сам и поинтересовался именем пациента Объяснил цель своего прихода Помыл руки перед началом Внимательно и терпеливо выслушивал все жалобы пациента Помогал пациенту, задавая наводящие вопросы Доступно объяснил пациенту проблемы с его здоровьем Корректно вел себя при сборе объективных данных Не пытался уклониться от вопросов, задаваемых пациентом Обсудил с пациентом свои первые диагностические впечатления по данному заболеванию |
В целом использование методики «Стандартизированный пациент» позволяет преподавателям контролировать клиническое содержание обучения и обеспечивает доступность пациентов по графику. Кроме того, применение данной методики:
1. удобно, доступно в любое время, в любом месте;
2. надежно – пациенты являются стандартизированными;
3. достоверно – сопоставимо с реальными пациентами;
4. контролируемо – преподаватели приводят в соответствие с целями обучения;
5. реалистичное – преподаватели интегрируют психосоциальные проблемы в клинический случай;
6. корректирующее – студент немедленно получает обратную реакцию;
7. практическое – студенты отрабатывают на практике методы обследования;
8. повторяемое – студенты могут многократно повторять клинические ситуации, в которых они не готовы работать самостоятельно;
9. безопасное – не причиняет неудобства, дискомфорта и не несет потенциального вреда для реальных пациентов;
10. эффективное – обеспечивает непрерывное накопление опыта в сжатые временные рамки [31,32].
Объектом исследования, описанного в статье стало изучение эффективности применения элементов методики «стандартизированный пациент», реализуемых на дисциплине «общая хирургия».
Было выделено 2 группы студентов:
1-я группа студентов – занятия по дисциплине «общая хирургия» проводились с элементами методики «стандартизированный пациент».
2-я группа студентов (контрольная) – занятия проводились по классической методике.
В каждую группу вошло по 30 студентов.
Обучение у 1-й группы студентов проходило по следующей схеме:
1. Студенты объединяются в 3 группы;
2. Роли: врач-хирург; пациент с различными нозологическими формами по теме занятия (за основу взята тема «типы нарушения регионарного кровообращения»); группа экспертов
3. Содержание занятия:
Студентам 1 группы (пациенты) раздаются карточки с указанной нозологией определенного типа нарушения регионарного кровообращения. Пациенты (студент 1) обращается на прием к врачу-хирургу (студенты 2 группы). Врач (студент 2) полностью собирает анамнез, выясняет жалобы, проводит физикальное обследование, назначает дополнительные методы обследования и определяет тактику лечения. Студент 1 должен полностью обрисовать картину заболевания так, как он считает правильным и ответить на вопросы врача, перечислить симптомы заболевания. Студент-эксперт оценивает действия своих коллег и вносят соответствующие замечания. Далее группы студентов меняются ролями. []
Ниже приведены контрольные листы, по которым проводилась оценка знаний и навыков студентов экспертами и преподавателем.
|
№ |
Этап экспертизы |
Критерии оценки |
Замечания |
|
1. |
Анамнез |
Последовательность сбора анамнеза и полнота: А-все сделал правильно; В-выполнено большей частью; С-есть существенные недочеты Ключевые вопросы анамнеза: А-все заданы; В-заданы большей частью С-не позволяют сделать вывод о характере патологии |
|
|
2. |
Объективное обследование |
Последовательность выполнения объективного обследования: А-проведено правильно; В- выполнено большей частью; С-имеются серьезные отклонения |
|
|
3. |
Деонтологические аспекты взаимоотношений врач -пациент |
На Ваш взгляд: А-построены должным образом; В-имеются непринципиальные погрешности; С-имеются существенные |
Контрольный лист 1. Оценка навыков сбора анамнеза у пациента
|
№ |
Ключевые вопросы сбора анамнеза |
Выполнено |
|
|
Да |
Нет |
||
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. |
Какие жалобы предъявляет пациент Каков характер болевого синдрома Отеки имеют постоянный или преходящий характер Имеются ли трофические нарушения Работа сопряжена с длительным нахождением «на ногах» Возраст пациента |
||
|
7. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. |
Есть ли в анамнезе инфаркты, инсульты Пациент курит Есть ли сахарный диабет Возникновение боли связано с переохлаждением Болевой синдром мешает ночному сну Принимает гормональные препараты Отек спровоцирован травмой, операцией Выяснил аллергологический анамнез Выяснил семейный анамнез |
Контрольный лист 2. Навыки объективного обследования пациента
|
№ |
Этапы объективного обследования пациента |
Выполнено |
|
|
Да |
Нет |
||
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. |
Осмотрел кожу, слизистую ротовой полости, язык, склеры Определил наличие отеков нижних и верхних конечностей Определил наличие варикозной трансформации подкожных вен Определил наличие пульса на магистральных артериях (аорта, бедренные, подколенные задне- и переднебольшеберцовые артерии, сонные, подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) Провел аускультацию сосудов (сонные, подключичные, бедренные, аорта) Провел измерение артериального давления на обеих руках Определение симптомов Мозеса, Хоманса Определение объёма движений в суставах Пальпация кожных покровов нижних конечностей, определение чувствительности Определил пальпаторно верхушечный толчок сердца Провел перкуссию его относительных и абсолютных границ Провел аускультацию сердца по 5 точкам: 1-область верхушечного толчка; 2- 2-е межреберье у правого края грудины; 3- 2-е межреберье у левого края грудины; 4-основание мечевидного отростка 5-место прикрепления 4 ребра к левому краю грудины Провел осмотр живота в целом Провел поверхностную пальпацию живота Определил симптом перкуторной болезненности Определил напряжение мышц передней брюшной стенки Определил симптом Щеткина-Блюмберга Провел глубокую пальпацию брюшной полости |
Работа студента, исполняющего роль куратора больного, проходит индивидуально в режиме строго регламентированного времени (20 мин опрос и 25 мин физикальное обследование).
По истечении отведенного времени с заполненным листом куратора, являющегося мини-версией истории болезни, студент предстает для защиты клинического случая перед преподавателем. Подвергается контролю и труд студента-эксперта, который наблюдал за работой куратора из операторской. Его оценка осуществляется на основании листа эксперта и его замечаний по поводу работы своего товарища из группы. Во время учебного цикла студенты меняются ролями — куратор становится экспертом.
Принцип оценки работы учащихся носит комплексный характер, базирующийся на целом ряде критериев. Студента-куратора оценивает сразу 2 человека —студент-эксперт и, конечно, преподаватель. Оцениваются полнота и последовательность сбора анамнеза, правильность проведения объективного обследования больного, деонтологические навыки общения с пациентом. Деятельность студента 1 группы также строго регламентирована и также оценивается экспертом и преподавателем.
Тщательный разбор всех основных пунктов истории болезни, выявление ошибок и неточностей помогает студенту создать целостный образ о конкретном человеке, с которым ему пришлось только что пообщаться.
Для контроля знаний во всех группах проведено тестирование в начале и конце занятия.
Ниже приведены примеры тестовых заданий:
1. У больной с хронической венозной недостаточностью левой нижней конечности, вызванной варикозной болезнью, имеется трофическая язва левой голени размерами 3х5 см, не поддающаяся консервативному лечению. Какую операцию целесообразно выполнить больной?
А. Иссечь язву и лечить косервативно
Б. Закрыть язву свободным кожным трансплантатом
В. Выполнить поясничную симпатэктомию
Г. Закрыть язву путем перемещения местных тканей
Д. Флебэктомия
2. Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить в экстренном порядке при эмболии подколенной артерии?
А. Пункцию бедренной вены и введение гепарина
Б. Пункцию бедренной артерии и введение фибринолизина
В. Выполнить эмболэктомию
Г. Перевязать подколенную артерию
Д. Ампутировать конечность на уровне нижней трети бедра
3. Назовите наиболее частую причину тромбоэмболии легочной артерии
А. Атеросклероз аорты
Б. Лимфостаз верхних и нижних конечностей
В. Обширная флегмона нижних конечностей
Г. Флеботромбоз таза и нижних конечностей
Д. Мерцательная аритмия сердца с формированием сгустков крови в левом предсердии
4. Какая наиболее частая причина тромбоэмболии магистральных артерий нижних конечностей?
А. Мерцательная аритмия
Б. Тромбоз воротной вены печени
В. Ранение сердца или аорты
Г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Д. Выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий
5. Перечислите основные мероприятия, которые необходимы для профилактики флеботромбоза нижних конечностей в послеоперационном периоде
А. Эластическое бинтование нижних конечностей
Б. Введение антикоагулянтов
В. Возвышенное положение нижних конечностей
Г. Ранняя активизация больных
Д. Верно А, Б, Г
6. Какое лечение необходимо назначить больному при тромбофлебите поверхностных вен голени в остром периоде?
А. Противоспалительное лечение и антикоагулянты
Б. Удаление тромба из вены
В. Возвышенное положение конечности
Г. Иссечение тромбированоой вены
Д. Флеботоники
7. При каких условиях у некоторых больных может не развиться гангрена конечности при полном нарушении проходимости поверхностной бедренной артерии?
А. При хорошо развитых коллатералях
Б. При плохих коллатералях
В. При хронической венозной недостаточности
Г. При лимфостазе конечности
Д. При аневризме аорты
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные типы нарушения регионарного кровообращения, назовите их клинические симптомы, проведите их дифференциальную диагностику.
2. Назовите алгоритм обследования пациента с различными типами нарушения регионарного кровообращения.
3. Какие дополнительные методы инструментального обследования могут использоваться у пациентов с нарушением регионарного кровообращения.
4. Перечислите основные группы препаратов, используемых для лечения острой и хронической ишемии нижних конечностей.
5. Перечислите основные методы оперативного лечения пациентов с острой и хронической ишемией нижних конечностей.
6. Назовите тактику лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью.
7. Назовите тактику лечения пациентов с острым флеботромбозом.
Общее количество тестовых вопросов — 20
Критерий результативности методики «стандартизированный пациент» — уровень знаний, навыков и умений.
Ниже приведены результаты измерений уровня знаний в контрольной и экспериментальной группах до и после эксперимента:
|
Контрольная группа (число правильно решенных задач до начала эксперимента) |
Экспериментальная группа (число правильно решенных задач до начала эксперимента) |
Контрольная группа (число правильно решенных задач после эксперимента) |
Экспериментальная группа (число правильно решенных задач после эксперимента) |
|
18 13 14 10 18 15 8 9 13 16 11 15 8 9 13 18 13 14 10 18 15 8 9 13 16 11 15 8 9 13 |
13 10 16 11 17 17 10 11 10 13 15 10 8 11 14 13 12 16 10 17 17 10 11 12 13 15 11 8 11 14 |
16 13 12 13 16 13 13 12 15 15 13 13 12 12 15 16 13 12 13 16 13 13 12 15 15 13 13 12 12 15 |
15 19 18 15 19 19 17 15 16 18 17 17 11 16 16 15 19 18 15 19 19 15 16 16 15 17 15 11 16 15 |
|
Уровень знаний |
Максимальное число правильно решенных задач |
|
Низкий |
10 |
|
Средний |
15 |
|
Высокий |
20 |
Результаты измерений уровня знаний в контрольной и экспериментальной группах до и после эксперимента:
|
Уровень знаний |
Контрольная группа до начала эксперимента (чел.) |
Экспериментальная группа до начала эксперимента (чел.) |
Контрольная группа после окончания эксперимента (чел.) |
Экспериментальная группа после окончания эксперимента (чел.) |
|
Низкий |
10 |
8 |
0 |
0 |
|
Средний |
14 |
16 |
26 |
11 |
|
Высокий |
6 |
6 |
4 |
19 |
Результаты измерений уровня знаний в контрольной и экспериментальной группах до и после эксперимента, %:
|
Уровень знаний |
Контрольная группа до начала эксперимента (чел.) |
Экспериментальная группа до начала эксперимента (чел.) |
Контрольная группа после окончания эксперимента (чел.) |
Экспериментальная группа после окончания эксперимента (чел.) |
|
Низкий |
33 |
26 |
0 |
0 |
|
Средний |
46 |
53 |
86 |
36 |
|
Высокий |
20 |
20 |
13 |
63 |
Критерий Крамера-Уэлча до проведения эксперимента:
Тэмп. = 0,5<1,96 – совпадение характеристик контрольной и экспериментальной групп до эксперимента;
Критерий Крамера-Уэлча после окончания эксперимента:
Тэмп. -= 2,35>1,96 — достоверность различий характеристик контрольной и экспериментальной групп после окончания эксперимента составляет 95%.
По результатам проведенного исследования можно сделать вывод: внедрение элементов методики «Стандартизированный пациент» в обучение студентов дисциплине «Общая хирургия» увеличивает эффективность получения студентами новых знаний.
Ценность методики «Стандартизированный пациент» очевидна: во-первых, студент имеет возможность отработать практические навыки на реальном пациенте, а в случае ошибок исправить имеющиеся недостатки. Во-вторых, студент учится работать самостоятельно, один на один с больным, полагаясь только на свои силы и знания. В-третьих, студент привыкает работать в условиях строго ограниченного времени, дефицит которого является одной из реалий трудовых будней врача любой специальности.[33,34,35]
В настоящее время в системе обучения существует множество разных методик, способствующих углублению и увеличению объема знаний, мотивирующих к получений новых знаний и умений. Использование в учебном процессе ситуационных задач, иллюстрирующих наиболее типичные заболевания широко используются в учебном процессе в современных медицинских вузах. Однако, это не позволяет в полной мере обеспечить формирование клинического мышления и обучить умению общения с пациентами. Этим задачам отвечает именно методика «стандартизированный пациент», которая дает возможность работать студенту самостоятельно. В процессе обучения по методике «стандартизированный пациент» обязательным является просмотр и обсуждение тактического поведения студента в различных клинических ситуациях, его способность в проведении дифференциальной диагностики, постановке предварительного диагноза, что, в свою очередь, увеличивает объем знаний и одновременно формирует навыки работы в медицинском коллективе. Перспективным видится внедрение данной методики в Волгоградском государственном медицинском университете.
Библиографическая ссылка
Щелокова Ю.В., Ворфоломеева Т.В. ЭЛЕМЕНТЫ ТЕХНОЛОГИИ «СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ ПАЦИЕНТ», РЕАЛИЗУЕМЫЕ НА ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» // Научное обозрение. Педагогические науки. – 2017. – № 6-1.
– С. 172-182;
URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=1712 (дата обращения: 01.02.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Особую роль в
создании взаимопонимания и положительных
отношений между врачом и пациентом
играет первое
впечатление пациента
о принимающем его или лечащем враче.
Здесь важно все: его внешний вид, мимика,
жестикуляция, тон голоса, тембр речи и
т.д. Также при первом контакте с врачом
у пациента может создаться впечатление,
что врач понимает его и хочет ему помочь.
В свою очередь, врачу следует учитывать,
в каком психологическом состоянии
пришел к нему на прием пациент. При этом
напряженность, недовольство пациента,
который, например, был вынужден добираться
к врачу неудобным транспортом и который
долго ждал своей очереди в приемной, не
должны настраивать врача на враждебное
отношение к пациенту, необходимо терпимо
и тактично постараться установить
контакт, расположить человека к себе,
дать ему успокоиться и только затем
начинать опрос.
Первое впечатление
пациента о враче может сложиться под.
влиянием
эффекта
«трансфера»
(переноса), впервые описанного З. Фрейдом.
Согласно этому эффекту, пациент
подсознательно может отождествить
врача с какой-нибудь эмоционально
значимой для него личностью из детства,
как правило, это отец или мать. Пациент
бессознательно перенесет на врача те
эмоции и чувства, которые испытывал по
отношению к родителю или другой значимой
личности, которую врач ему напомнил. В
зависимости от того, какие у пациента
были отношения с отцом (или матерью), в
отношении врача проявится та же тенденция
– либо положительная (доверие к врачу),
либо отрицательная (и тогда проявится
подозрительность, враждебность, ожидание
подвоха и т.п.). Следует отметить, что
трансфер может появиться не только во
время первого впечатления, но также
практически на любом этапе терапевтического
процесса, особенно, если он продолжителен
и взаимодействие врача и пациента
происходит регулярно, систематически.
С другой стороны,
отношение врача к пациенту, проявление
к нему симпатии или антипатии может
зависеть от «переноса
эстетического стереотипа».
Красивые люди скорее вызывают симпатию
и доверие, нежели некрасивые. Поэтому
внешне симпатичный пациент вызывает у
врача большую симпатию, даже если в
действительности он требует меньшей
помощи, чем пациент, провоцирующий своим
внешним видом антипатию.
Важную роль в
процессе восприятия человека человеком
играют
установки,
которые приводят к возникновению
различных социально-психологических
эффектов.
Различают три
типа установки на восприятие:
—
позитивную;
—
негативную;
—
адекватную.
При позитивной
установке
происходит переоценка положительных
качеств и способностей человека, что
проявляется в повышенной степени доверия
данному лицу, готовности принять на
веру все его советы и разделить взгляды
на происходящее. Часто позитивная
установка на того или иного врача связана
с мнением окружающих, его профессиональным
статусом (академик, профессор, врач
высшей категории и т.д.), его возрастом
(более старший кажется и более опытным,
знающим), а также внешним видом врача
(солидная комплекция, в очках). Негативная
установка
приводит к тому, что воспринимаются в
основном негативные качества другого
человека, что выражается в недоверчивости,
подозрительности. Адекватная
установка
включает
возможность сочетания в одном и том же
человеке положительных и отрицательных
качеств и свойств (например, «хирург –
грубоват в общении, но руки у него
золотые»).
Известно, что
позитивная установка может быть
обусловлена некоторыми внешними
факторами. Например, размеренной манерой
врача говорить, неторопливо проводить
осмотр и манипуляции. Доверие возникает
легче, если врач спокоен и уверен, но не
надменен, если манера быстрая, решительная,
настойчивая и сопровождается человеческим
участием и деликатностью. Имеет значение
такой внешний фактор как вид услуг,
оказываемых врачом, – платные или
бесплатные. Когда пациент получает
платные услуги, он в большей степени
доверяет врачу, нежели получая помощь
бесплатно. При оценке эффективности
действия тех или иных лекарств позитивная
установка основывается нередко на
стоимости препарата («дорогой – значит,
поможет»), оформлении его упаковки;
цвете таблеток и т.д. На таком психологическом
механизме построен эффект
плацебо.
Плацебо – это
пустышка, не содержащая лекарственное
вещество, но способная оказать
терапевтический эффект. При назначении
плацебо и сопровождении соответствующими
инструкциями для формирования позитивной
установки результаты лечения оказываются
эффективнее, чем при лечении необходимыми
лечебными препаратами.
Существенными
являются ожидания
участников
диагностического и лечебного
взаимодействия, в связи с этим выделяют
понятия «идеального» и «реального»
врача и пациента.
К
качествам и свойствам, характеризуемым
«идеального врача» относят его
половозрастные, характерологические
и личностные особенности, стиль
межличностного взаимодействия,
квалифицированность. Ж. Лакан определяет
пять
факторов, влияющих на процесс взаимодействия
врача и пациента:
1) пол;
2) возраст;
3) национальность
(раса);
4) вероисповедание;
5) сексуальная
ориентация.
Наиболее значимыми
являются личностные и характерологические
свойства, однако большинство пациентов
расценивают идеального врача как лицо
одного с ним пола, вероисповедания,
сексуальной ориентации и более старшего
по возрасту. Учет факторов пола и
сексуальной ориентации особенно ярко
представлен в сексологической практике,
что связано с более глубоким уровнем
интимности взаимодействия. В последние
годы, в связи с обострением межнациональных
отношений в мире важным во взаимодействии
врача и пациента становится их национальная
принадлежность. Значимыми становятся
такие качества, как толерантность,
национальная терпимость, отсутствие
национальных предубеждений.
Более того,
из личностных и характерологических
особенностей пациенты отдают предпочтение
следующим: уважительности, внимательности,
любовь
к профессии, доброте, вежливости,
душевности, чуткости и чувству юмора.
Наиболее существенными в образе
идеального врача с точки зрения пациента
являются способность к эмпатии и стиль
общения.
Различают
четыре психологических типа врача:
1)
сопереживающий;
2) эмоционально-нейтральный;
3) директивный;
4) недирективный.
Сопереживающий
тип врача
включает такие качества, как способность
глубоко понять и вчувствоваться в
проблемы пациента, сопереживать вместе
с пациентом колебание его состояния и
самочувствия, разделять его психологические
проблемы, нередко принимать концепцию
болезни, выдвинутую пациентом.
Тип врача, называемый
эмоционально-нейтральным,
подразумевает сочетание таких качеств,
как эмоциональное безразличие к глубинным
проблемам пациента, нежелание поддерживать
пациента в его субъективных эмоциональных
кризисах с ориентацией на технократический
подход к лечению.
Под директивным
психологическим типом врача понимается
врач, выступающий в роли учителя,
указывающего, как следует поступать и
что делать в случае заболевания. Такой
врач не склонен дискутировать с пациентом
на профессиональные темы, он выстраивает
неравноправные взаимоотношения,
определяя себе более значимую роль. В
своей деятельности он руководствуется
определенными схемами лечения, аксиомами,
строя взаимоотношения с пациентами как
отношение учителя и ученика, родителя
и ребенка. Директивный врач исключает
возможности сомнений пациента, негативно
относится к перепроверке диагноза у
иных врачей, склонен обижаться и давать
негативные эмоциональные реакции на
пациента в случае критики его действий.
Недирективный
психологический
тип врача противоположен директивному.
Он включает ориентацию на партнерство,
склонен принимать к рассмотрению точку
зрения пациента, как при диагностике,
так и при выборе методов и способов
терапии.
Ориентация пациента
на тот или иной эталон врача связана с
личным опытом общения пациента с рядом
авторитетных лиц в различные периоды
жизни. У пациента при поиске идеала
врача происходит сравнение с образами
любимых родителей, уважаемого учителя
и других авторитетных людей. Таким
образом, пациент руководствуется в
выборе врача личностными особенностями,
опытом общения и своими пристрастиями.
Пациент имеет
право выбора врача в соответствии с
собственными мотивами и ценностями.
Врач поставлен в совершенно иные условия:
он не имеет права выбирать пациента и
должен быть подготовлен к общению с
любым человеком.
Врач
также выстраивает образ предпочитаемого
пациента.
В
понятие
идеального
пациента
врач включают следующие характеристики:
1) малую осведомленность
в медицинских вопросах;
2) веру и отсутствие
сомнений в силах и умении лечащего
врача;
3) готовность
беспрекословно выполнять назначения;
4) умение кратко и
четко излагать проблему и жалобы;
5) отсутствие
ипохондрии.
Как видно из
приведенного списка характеристик,
врач нацелен на директивный стиль
взаимодействия с пациентом, не оговаривая
особенности эмоциональной настроенности
общения. Он готов быть сопереживающим,
но не всегда готов к истинному партнерству.
Данный факт связан с защитой от
психологической установки общества на
медицину как на сферу обслуживания. При
директивном поведении врача и,
следовательно, зависимом поведении
пациента медик склонен брать всю
ответственность за исход терапии на
себя, поскольку убежден, что неблагоприятный
исход лечения будет рассматриваться
как его ошибка или проявление его
некомпетентности. Ответственность
пациента за негативный исход его болезни
несравнима с ответственностью врача –
таков мотив выбора врачом директивного
способа взаимодействия.
В процессе
формирования положительных межличностных
отношений с пациентом врачу необходимо
особое внимание уделять следующим
факторам.
Во-первых, очень
важным является уверенное
поведение
медицинского работника,
адекватное ситуации. При любых, самых
неожиданных, опасных ситуациях, как бы
ни был врач шокирован, напуган, подавлен
допущенной ошибкой, он не должен
показывать своей растерянности пациенту.
Уверенный стиль поведения помогает
сформировать у последнего «терапевтическую
иллюзию» абсолютной компетентности
врача, его способность контролировать
ситуацию и определять прогноз, что
позволяет пациенту сохранять веру в
благополучный исход событий.
Во-вторых, это
характеристики
невербального поведения:
открытые позы, располагающие к общению;
коммуникативные и экспрессивные жесты,
рассчитанные на произведение определенного
впечатления; мимические реакции,
выражающие доброжелательность, спокойную
уверенность; межличностная дистанция,
отражающая степень эмоциональной
близости в каждый момент общения в
зависимости от поставленных тактических
задач.
В-третьих, важен
и внешний вид врача, особенности его
речи:
доверительная, властная или спокойная,
уверенная интонация, плавная, хорошо
построенная речь. Это повышает степень
доверия к полученной информации и
уверенность в профессиональной
компетентности врача.
В процессе восприятия
людьми друг друга возникают различные
эффекты
(«ореола», «новизны» и т.д.),
оказывающие влияние как на формирование
впечатления о человеке, так и на
взаимодействие с ним. При этом, возникать
они могут и у пациента по отношению к
врачу, и наоборот.
Выделяют следующие
виды общения (СИ. Самыгин):
1. «Контакт
масок» —
это формальное общение. В рамках
диагностического и лечебного взаимодействия
он проявляется в случаях малой
заинтересованности врача или пациента
в результатах взаимодействия. Это может
происходить, к примеру, при проведении
обязательного профилактического
осмотра, в котором пациент чувствует
себя несамостоятельным, а врач — не
имеющим необходимых данных для проведения
объективного и всестороннего обследования
и вынесения обоснованного заключения.
2. Примитивное
общение.
Подобный вид общения может встречаться
в рамках манипулятивного общения врача
и пациента в случаях, когда целью
обращения к врачу становится получение
каких-либо дивидендов. Например,
больничного листа, справки, формального
экспертного заключения и др. С другой
стороны, формирование примитивного
вида общения может происходить по
желанию врача — в случаях, когда пациент
оказывается человеком, от которого
может зависеть благополучие врача.
Например, руководитель. Интерес к
участнику контакта в подобных случаях
пропадает сразу вслед за получением
желаемого результата.
3. Формально-ролевое
общение.
Подобный выбор вида общения со стороны
врача может быть обусловлен профессиональной
перегрузкой. Например, у участкового
врача на приеме.
4.
Деловое общение.
При общении врача с пациентом такой вид
взаимодействия становится неравным.
Врач рассматривает проблемы больного
с позиции собственных знаний, и он
склонен директивно принимать решения
без согласования с другим участником
общения и заинтересованным лицом.
5. Духовное
межличностное общение.
Диагностическое и лечебное взаимодействие
не подразумевает такого контакта, по
крайней мере, не предусматривает в силу
профессиональной направленности
исповедание медицинского работника.
6. Манипулятивное
общение.
Многим может быть известен манипулятивный
прием, чаще называемый «ипохондризацией
пациента». Суть его заключается в
преподнесении заключения врача о
состоянии здоровья пациента в русле
явного преувеличения тяжести обнаруженных
расстройств. Целью такой манипуляции
может быть:
1) снижение ожиданий
пациента в успехе лечения в связи с
избеганием медицинским работником
ответственности
в случае неожиданного ухудшения здоровья
пациента;
2) демонстрация
необходимости дополнительных и более
квалифицированных воздействий со
стороны медицинского работника с целью
получения вознаграждения.
В настоящее время
многие специалисты считают, что необходимо
постепенно из процесса общения и
лексикона вывести такие понятия, как
«больной», заменив понятием пациент,
ввиду того, что само понятие «больной»
несет определенную психологическую
нагрузку. А обращения к заболевшим людям
типа: «Как Ваши дела, больной?», применять
недопустимо, и необходимо стараться
повсеместно заменять такого рода
обращения к пациенту обращениями по
имени, имени отчеству, тем более, что
само имя для человека, его произношение,
является психологически комфортным.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Отношения врач-пациент — тема, заслуживающая глубокого анализа. От того, насколько хорошо у медицинского работника и больного налажен контакт, зависит терапевтическая часть: пациент либо доверится доктору и будет следовать его рекомендациям, либо будет относиться к нему с опаской и сомневаться в его компетентности.
В сегодняшнем материале Кронколит уделяет внимание важной теме взаимоотношений между двумя сторонами. В статье рассматриваем, какие модели бывают в связи доктор-пациент, а также изучаем возможные конфликтные ситуации и пути решения.
Содержание:
- 4 модели взаимоотношений врач-пациент
- Хронически больные пациенты, инвалиды и врач
- Конфликтные ситуации
- На чьей стороне закон
4 модели взаимоотношений врач-пациент
Существует множество методик, классифицирующих взаимоотношения между лечащим врачом и пациентом, но американскому биоэтику Роберту Витчу удалось наиболее удачно описать процесс, представив 4 основные модели:
1.Техническая.
В этом случае терапевтический процесс протекает в техническом русле, то есть врач не идет на близкий контакт с пациентом, как с личностью. Больной расценивается как «механизм», в котором произошла поломка, и ее необходимо устранить.
2.Патерналистская.
Врач в глазах больного выступает в роли «родителя», пациент ощущает себя «ребенком». Медицинский работник, как и полагается заботливому родственнику, сопереживает и наставляет обратившегося к нему человека, поддерживает его морально.
Основа модели была заложена еще во времена Гиппократа. Больной, как правило, во всем доверяет «родителю».
3.Коллегиальная.
Отношения с врачом выстраиваются в благоприятном свете: пациент играет роль сторонника, он принимает активное участие в процессе, взаимодействует с медиком, открыто обсуждает с ним все детали болезни и терапевтического процесса. Такая тандемная работа, согласно многолетней практике, считается наиболее продуктивной.
4.Контрактная.
Обе стороны связаны обязательствами (негласным или юридическим договором на оказание/получение медицинской помощи). Врач назначает лечение. Его подопечный отчитывается о проделанной работе (или о несоблюдении каких-либо рекомендаций). В этой связи безусловный лидер — медицинский работник, за которым остаются основные решения. Вмешательство больного в терапевтический процесс исключено.
Хронически больные пациенты, инвалиды и врач
Отношение врача к пациенту, имеющему хронические заболевания или подтвержденную инвалидность, играют ключевую роль в терапевтическом процессе и реабилитации: важно добиться абсолютного доверия и соблюдения всех терапевтических рекомендаций.
Тяжелые больные нуждаются в особом подходе и регулярной поддержке. Врач — один из немногих, кому по силам вернуть человека в общество и предоставить ему твердую социальную ступень. При реабилитации пациента активно вовлекают в процесс. Медработник в цепочке взаимоотношений выступает главным консультантом и советчиком.
Основная задача медицинского работника заключена в реализации принципов взаимопонимания и равноправия.
Конфликтные ситуации
В сферах, основанных на постоянных контактах и взаимодействии людей, избежать конфликтных ситуаций практически невозможно. Медицина — не исключение.
Проанализируем причины «острых» ситуаций и разберем, как чувствуют и ведут себя оппоненты.
Участник конфликта — пациент:
- Страх.
Многие больные, обнаружив у себя те или иные симптомы, посещают кабинет врача уже «подготовленными»: они к моменту визита изучают литературу (ищут информацию в книгах, интернете и т. д.) и имеют готовые выводы (чаще «трагичные»). Страх заставляет человека паниковать и строить догадки: больному кажется, что его состояние критичное, существует угроза не только здоровью, но и жизни.
В таких ситуациях медицинский персонал (врач, медсестра) должен сделать все для снятия эмоционального напряжения обратившегося. С обследуемым следует говорить спокойным тоном. Важно проявлять терпение и мягкость.
- Недоверие.
Этот критерий оценки врачебной деятельности зависит от многих факторов. Итог: на приеме у врача пациент выказывает недоверие и пытается навязать свои догадки относительно «правильного лечения».
Рекомендации: конфликт пациента с врачом неизбежен, если второй не даст понять обратившемуся человеку, что он участлив и знает свое дело, компетентен и посоветует эффективное лечение, благодаря чему в будущем проблема будет исчерпана (наступит выздоровление).
- Физический дискомфорт.
Болезненная симптоматика и долгое ожидание приема могут привести к дополнительному дискомфорту и раздражению. Чтобы избежать конфликта, важно создать максимально комфортные условия пребывания в больнице: помещение должно проветриваться, в коридорах оборудуются удобные кресла для ожидания. Люди с сильными болями или высокой температурой обслуживаются вне очереди.
- Отклонения в ЦНС.
Неадекватная реакция пациента на врача — следствие неправильной работы центральной нервной системы (при соответствующих патологиях и нарушениях в организме). В таких ситуациях рекомендовано подавлять эмоции и вести себя максимально корректно, не поддаваться провокациям и сохранять достоинство.
- Личностные особенности.
У всех людей разный характер. Врач должен быть готов к тому, что на прием может прийти пациент, желающий целенаправленно спровоцировать конфликтную ситуацию. Как правило, это одинокие люди пожилого возраста, которые нуждаются во внимании и пытаются компенсировать недостаток общения. Главная задача врача — не повышать голос, так как соответствующая реакция раззадорит обратившегося. Чтобы не стать участником конфликта, рекомендуется в беседе с оппонентом придерживаться сугубо медицинской тематики и уделять внимание проблеме со здоровьем пациента, не переходить на личности.
Участник конфликта — врач:
- «Мелочные провокации».
Причины конфликта могут быть незначительными (например, мятый халат). Чтобы избежать претензий со стороны пациента, медработник должен следить за внешним видом (быть опрятным).
- Недостаток общения.
Если не контактировать с больным, не удовлетворять должным образом его потребность в информировании, человек будет реагировать агрессивно. Важно в максимально доступной форме сообщать обратившемуся информацию о его состоянии здоровья и объяснять особенности терапевтического процесса в индивидуальном порядке.
- Дефицит внимания.
Согласно действующим нормативам, врачу отводится 10 минут на каждого пациента. За это время трудно осмотреть, собрать анамнез и проговорить все рекомендации. Формальный прием — частая причина конфликтов. Решение есть: не затягивать очередь, контактировать с пациентами. Однако при большом потоке людей эта практика осложняется.
- Сложное лечение и неудобные методы диагностики.
Пациенты могут вступать в конфликт из-за непонимания выбранных способов диагностики. Следует разъяснять человеку, для чего ему нужен тот или иной анализ, чтобы у второй стороны не возникали дополнительные вопросы. То же касается процесса лечения.
- Эмоциональные перегрузки.
Плотный рабочий график, ночные дежурства и другие факторы, относящиеся к личностным особенностям, могут привести к негативной реакции врача на пациента. Такой прием, с профессиональной точки зрения, обречен на провал и не удовлетворит обратившегося. Врачу важно уметь совладать со стрессом. При острой необходимости лучше взять отгул и продолжить работу после восстановления сил.
На чьей стороне закон
Конфликты, в которых участвуют врачи и пациенты, могут привести к разбирательствам как внутри больницы, так и в судебном порядке. Главный врач — первая помощь, к которой прибегнет недовольный пациент. Минздрав и суд — вышестоящие инстанции, координирующие и контролирующие работу медицинских учреждений. Максимально корректное общение врача и пациента поможет избежать недопониманий в будущем.
Деятельность медицинских учреждений в России регламентируется законодательством. Ответственность предусмотрена за:
- Нарушение порядка оказания медицинской помощи;
- Небрежное ведение документации;
- Грубое отношение к пациенту и т. д.
Гражданские иски чаще основаны на почве нанесения вреда здоровью. Причинение смерти по неосторожности и лечение, приведшее к инвалидности, влекут уголовную ответственность, как и нападение на медработников, находящихся при исполнение обязанностей.
Вывод: законодательство Российской Федерации защищает обе стороны — врача и пациента. Если конфликт привел к судебному процессу, то решение будет приниматься на основании доказательной базы. Ответственность ляжет на ту сторону, которая допустила ошибку.
Поделиться ссылкой:
1
Использование методики «Стандартизированный пациент» для оценки коммуникативных компетенций обучающихся Доцент кафедры медицинской и общей психологии и педагогики КГМУ к.м.н Макаричева Э.В.
2
Выписка из ФГОС ВПО по направлению подготовки Педиатрия ОК-1 ОК-1 способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности ОК-2 ОК-2 способность и готовность к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию ОК-5 ОК-5 способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности
3
Выписка из ФГОС ВПО по направлению подготовки Педиатрия ПК-1 ПК-1 способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками ПК-5 ПК-5 способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного ПК-26 ПК-26 способность и готовность к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек
4
Толковый словарь С.И. Ожегова определяет термин «компетенция» как: круг вопросов, в которых кто-нибудь хорошо осведомлен; круг вопросов, в которых кто-нибудь хорошо осведомлен; круг чьих-то полномочий, прав. круг чьих-то полномочий, прав. Толковый словарь русского языка под редакцией профессора Д.Н. Ушакова дает следующее определение слова компетенция — круг вопросов, явлений, в которых данное лицо обладает авторитетностью, познанием, опытом; круг полномочий, область подлежащих чьему-нибудь ведению вопросов, явлений. Компетентность (лат. competens — подходящий, соответствующий, надлежащий) – качество человека, обладающего всесторонними знаниями в какой-либо области, и мнение которого поэтому является веским, авторитетным. Компетентность (лат. competens — подходящий, соответствующий, надлежащий) – качество человека, обладающего всесторонними знаниями в какой-либо области, и мнение которого поэтому является веским, авторитетным.
5
Коммуникативна я компетентность врача Коммуникативна я толерантность Эмпатия Аффилиация Низкий уровень сенситивности к отвержению Высокий уровень стремления к общению
6
Задача 1. «Рассерженный пациент» ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТА Пациентка страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. В последние годы значимые подъемы АД периодически повторяются через 1-2 месяца до 180/100 мм.рт.ст. В связи с чем вызывает «скорую помощь» 1 раз в 1-2 месяца. От госпитализации отказывается. Дома препараты принимает от раза к разу. Если АД «нормальное», то таблетки не пьет, использует лекарства только при повышении АД. Сегодня днем пациентка понервничала, поссорившись с соседкой по этажу. После ссоры стало плохо — появилась сильна я головна я боль в затылочной области, «мушки» перед глазами. Вызвала «скорую помощь». Диспетчер обещал направить первую освободившуюся бригаду в самое ближайшее время. Однако скорую помощь ждала час. Состояние не улучшалось. На момент приезда бригады «скорой помощи» уровень АД — 190/100 мм.рт.ст., после приема капотена АД снизилось до 160/90 мм рт.ст. Находится в одноместном боксе. Во время 20-минутного ожидания неоднократно обращалась к персоналу с вопросами и просьбами о немедленной встрече с врачом. Неоднократно высказывал угрозы и оскорбления в адрес медицинского персонала. Задание: Выяснить жалобы пациента. Выяснить жалобы пациента. Каково верное решение данной конфликтной ситуации? Какие приемы и методы целесообразно применить в данном случае? Каково верное решение данной конфликтной ситуации? Какие приемы и методы целесообразно применить в данном случае? Заполнить лист куратора. Заполнить лист куратора.
7
Задача 1. «Рассерженный пациент» ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТА Кураторский лист Фамилия пациента _______________________________ Имя_____________________________________________Отчество________________________________________Возраст_________________________________________ Жалобы пациента на момент поступления: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Психологические особенности пациента: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ваше мнение о причинах такого поведения пациента: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Решение данной проблемы (план коммуникативных приемов и методов в отношении данного пациента): 1.________________________________________________________________2.________________________________________________________________3.____________________________________________________________4.________________________________________________________________5.________________________________________________________________ Куратор _(ФИО)________________________________ группы__________ «______»__________________________
8
Задача 1 «Рассерженный пациент» Оценочный лист эксперта ФИО эксперта, группы ______________________________________ ФИО врача-куратора, группы ________________________________ Дата проведения экспертизы___________________________________ компьютера __________________ смены_______ компьютера __________________ смены_______ Исходна я информация по экспортируемому случаю: Краткое описание ситуации: Пациентка страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. В последние годы значимые подъемы АД периодически повторяются через 1-2 месяца до 180/100 мм.рт.ст. От госпитализации отказывается. Дома препараты принимает от раза к разу. Если АД «нормальное», то таблетки не использует. Сегодня днем пациентка понервничала, поссорившись с соседкой по этажу. После ссоры самочувствие ухудшилось — появилась сильна я головна я боль, «мушки» перед глазами. Вызвала «скорую помощь» (СП). Диспетчер обещал направить первую освободившуюся бригаду в самое ближайшее время. Однако бригаду СП ждала час. Состояние не улучшалось. На момент приезда врача «скорой помощи» уровень АД составлял 190/100 мм.рт.ст., после приема капотена АД снизилось до 160/90 мм рт.ст. В настоящее время пациентка находится в одноместном боксе. Во время 20-минутного ожидания неоднократно обращалась к персоналу с вопросами и просьбами о немедленной встрече с врачом. Неоднократно высказывала угрозы и оскорбления в адрес медицинского персонала. Задание для эксперта: Записать жалобы пациента. Каково верное решение данной конфликтной ситуации? Какие приемы и методы целесообразно применить в данном случае? Заполнить лист эксперта.
9
Задача 1 «Рассерженный пациент» Оценочный лист эксперта Оценка коммуникативны х навыков Критерии оценки Замечания итогова я оценка работы врача- куратора (выберите один вариант) а – коммуникативные отношения выстроены должным образом в — имеются непринципиальные погрешности с — имеются существенные недочеты ключевые коммуникативные приемы, применимые в данной ситуации Укажите ключевые приемы, которые необходимо было осуществить в данном случае (с конкретизацией фраз, приемов, методов)
10
11
12
Задача 1 «Рассерженный пациент» Информация для пациента Лист оценки актера Поведение студента при обследовании больного Оценка действий (Да/Нет) 1 Поздоровался, когда вошел в палату, представился пациенту, назвал ФИО 2 Объяснил цель своего прихода 3 Принес извинения за вынужденное ожидание пациента, объяснил причины задержки 4 Выяснил причину недовольства пациентки 5 Доктор выяснил необходимую информацию, в т.ч. жалобы пациента 6 Речь врача внятна я без использования медицинской терминологии, голос спокойный 7 Выбрал правильную дистанцию и позу для общения 8 В разговоре доктор пытался уменьшить агрессию пациента 9 В разговоре доктор не обращал внимание на раздражительность пациента 10 Доктор проявлял сочувствие к пациенту
13
Задача 1 «Рассерженный пациент» Информация для пациента Больной(а я) — пожилой человек лет. Пенсионер. Страдаете гипертонической болезнью в течение 20 лет. В последние годы значимые подъемы АД периодически повторяются через 1-2 месяца. Давление поднимается до 180/100 мм.рт.ст. Вызываете «скорую помощь» 1 раз в 1-2 месяца. От госпитализации отказываетесь. Регулярно лекарства от давления не принимаете. Дома препараты принимаете от раза к разу. Если АД «нормальное», то таблетки не пьете, принимаете лекарства только при повышении АД. Последний раз (сегодня днем) понервничали, поссорившись с соседкой по этажу, котора я оставила мусор на лестничной площадке. После ссоры стало плохо. Стучало в висках, появилась сильна я головна я боль в затылочной области, «мушки» перед глазами. Измерили давление автоматическим аппаратом — 190/110 мм.рт.ст. Вызвали «скорую помощь». Диспетчер обещал направить первую освободившуюся бригаду в самое ближайшее время. Ждала час. Состояние не улучшалось. Повторно позвонили в «скорую». Сказали, что много вызовов и надо немного подождать. Как только появится свободна я бригада – направят к Вам. Состояние прогрессивно ухудшалось. Появился тремор пальцев, стук в ушах, тяжесть в области сердца (без иррадиации). Разговаривали без должного внимания. Несмотря на настоятельную рекомендацию «сделать укол и оставить дома», сказал, что надо ехать в больницу. При этом только дал «какую-то таблетку» под язык. Торопился. Не дал возможность как следует собраться. В итоге Вы были доставлены бригадой «скорой помощи» в приемное отделение больницы. В приемном отделении ожидали встречи с врачом около 20 минут. Во время ожидания неоднократно обращались к персоналу с вопросами и просьбами о приеме, на что получали ответы о занятости врача.
14
Задача 1 «Рассерженный пациент» Информация для пациента Статус пациента: Внешность: одеты небрежно, волосы не причесаны, пуговицы рубашки застегнуты с ошибкой. Внешность: одеты небрежно, волосы не причесаны, пуговицы рубашки застегнуты с ошибкой. Мимика: взгляд выразительный, глаза подвижные, мимика постоянно меняется. Лоб нахмурен, брови сведены к переносице, губы плотно сжаты. Взгляд постоянно перемещается, трудности концентрации на одном предмете или человеке. Мимика: взгляд выразительный, глаза подвижные, мимика постоянно меняется. Лоб нахмурен, брови сведены к переносице, губы плотно сжаты. Взгляд постоянно перемещается, трудности концентрации на одном предмете или человеке. Жестикуляция: активно жестикулируете, кисти рук часто сжимаете в кулаки. Громко возмущаетесь «порядками в больнице», грозится написать жалобу в министерство здравоохранения и президенту Минниханову. Жестикуляция: активно жестикулируете, кисти рук часто сжимаете в кулаки. Громко возмущаетесь «порядками в больнице», грозится написать жалобу в министерство здравоохранения и президенту Минниханову. Поведение: в ответ на приветствие врача не здоровается, постоянно подвижен (не может сидеть спокойно). Постоянно говорит о своем долгом ожидании. Склонен к вызывающему поведению, оскорбляет средний и младший медперсонал. При разговоре с врачом раздражаетесь, перебиваете врача. Поведение: в ответ на приветствие врача не здоровается, постоянно подвижен (не может сидеть спокойно). Постоянно говорит о своем долгом ожидании. Склонен к вызывающему поведению, оскорбляет средний и младший медперсонал. При разговоре с врачом раздражаетесь, перебиваете врача. Эмоции: фон настроения гневливый, раздраженный. Неусидчивы, мимика выражает недовольство и злобу. Эмоции: фон настроения гневливый, раздраженный. Неусидчивы, мимика выражает недовольство и злобу. Голос и речь: скорость речи быстра я, перескакиваете с одной темы на другую, «проглатываете» окончания слов, постоянно подчеркива я свое долгое ожидание и желание написать жалобу. Предложения не всегда построены грамматически правильно. Голос громкий. Голос и речь: скорость речи быстра я, перескакиваете с одной темы на другую, «проглатываете» окончания слов, постоянно подчеркива я свое долгое ожидание и желание написать жалобу. Предложения не всегда построены грамматически правильно. Голос громкий. Внимание: концентрация внимания снижена, постоянно отвлекается, переспрашивает по несколько раз одни и те же вопросы. Внимание: концентрация внимания снижена, постоянно отвлекается, переспрашивает по несколько раз одни и те же вопросы. Сознание и самосознание: сознание ясное, ориентация не нарушена. Считает себя правым во всем. Сознание и самосознание: сознание ясное, ориентация не нарушена. Считает себя правым во всем. Мышление: ускорено, быстро переходит от одной мысли к другой, склонны излишне детализировать свой рассказ, останавлива ясь на мелочах. Мышление: ускорено, быстро переходит от одной мысли к другой, склонны излишне детализировать свой рассказ, останавлива ясь на мелочах.
15
Задача 1 «Рассерженный пациент» Информация для пациента Факты из жизни пациентки: Сопутствующие болезни: нет, операций не было, желтухой и туберкулезом не болели. Сопутствующие болезни: нет, операций не было, желтухой и туберкулезом не болели. Наследственность: у отца была гипертония, умер в 72 г от инсульта. Наследственность: у отца была гипертония, умер в 72 г от инсульта. Аллергия: нет. Аллергия: нет. Семья: вдова, муж умер много лет назад, 1 дочь, живет отдельно. Семья: вдова, муж умер много лет назад, 1 дочь, живет отдельно. Профессия: работали завучем в школе, педагог со стажем 40 лет. Профессия: работали завучем в школе, педагог со стажем 40 лет. Вредные привычки: не курите, не пьете. Вредные привычки: не курите, не пьете. Гинекологический анамнез: 2 родов, 1 аборт, месячных нет с 52 лет. Гинекологический анамнез: 2 родов, 1 аборт, месячных нет с 52 лет.
Н. Н. Кибак, И. М. Мохначева
Оршанский государственный медицинский колледж
Современный рынок труда предъявляет высокие требования к подготовке конкурентоспособных, высококвалифицированных специалистов среднего звена. И ничего удивительного в этом нет. Ведь общество нуждается в самостоятельных, творческих специалистах, инициативных и предприимчивых, способных приносить прибыль, предлагать и разрабатывать идеи, находить нетрадиционные решения и реализовывать экономически выгодные проекты. Поэтому проблема недостаточной профессиональной компетентности выпускников со средним специальным образованием является на сегодняшний день очень актуальной. Одной из главных причин такого положения является то, что в учреждениях образования недостаточно внимания уделяется решению практических задач в области будущей профессиональной деятельности специалистов.
В связи со сложившейся ситуацией возникла необходимость изменить подходы к организации процесса обучения в учреждениях образования. Акцент надо делать на принципы диалогизма и практикоориентированности. Именно такой подход позволит сформировать у будущих специалистов навыки диалогического общения, толерантное отношение к мнениям и взглядам коллег, умение выделять проблему из общей ситуации, выбирать оптимальный способ решения, прогнозировать и анализировать результаты, что соответствует критериям профессиональной компетентности специалиста.
В основу реализации данных принципов должны быть положены:
- реальные профессиональные задачи, сложность которых возрастает от курса к курсу;
- специфика профессиональной деятельности специалистов, которые работают индивидуально, малыми группами и большими коллективами;
- интеграция знаний, методов различных областей науки и практики.
Для подготовки конкурентоспособных, высококвалифицированных специалистов в сфере здравоохранения немаловажную роль играют активные и интерактивные формы и методы обучения.
Практико-ориентированный подход к обучению в учреждении образования должен применяться педагогическим коллективом с первых дней обучения и далее способствовать поэтапному формированию профессиональных компетенций личности учащегося.
В настоящее время в учреждениях образования медицинского профиля начинает активно использоваться методика обучения «стандартизированный пациент» на примере разыгрываемых ситуационных задач с привлечением пациентов-актеров.
В соответствии с терминологией, принятой за рубежом, стандартизированный пациент (СП) – человек, подготовленный симулировать реального пациента настолько точно, что симуляцию не может заметить даже опытный клиницист. Во время симуляции СП симулирует не только анамнез и симптомы, но и поведение, эмоциональные и личностные характеристики пациента.
Преимущества методики «стандартизированный пациент» заключаются в следующем:
- безопасность – отсутствие дискомфорта и потенциального вреда для реальных пациентов и снижения стресса для обучающихся при первых самостоятельных манипуляциях;
- достоверность – сопоставимость с реальными пациентами;
- надежность – пациенты являются стандартизированными и воспроизводимыми;
- контролируемость – соответствие клинических сценариев целям обучения;
- реалистичность – интеграция психосоциальных проблем в клинический сценарий;
- возможность коррекции – возможность вмешательства в ход разыгрываемой ситуации;
- практичность – возможность отработки практических навыков;
- повторяемость – возможность многократного повторения клинических ситуаций;
- эффективность – непрерывное накопление опыта в сжатые временные рамки, что сокращает нагрузку на преподавателей;
- измеримость – объективная оценка обучающихся.
Несомненно, реализация всего спектра преимуществ данной методики требует от преподавателя проведения значительной подготовительной и организационной работы.
- Создание методических ресурсов. Методические ресурсы предусматривают формирование клинических сценариев, основная задача которых – развивать или оценивать уже освоенные компетенции специалиста через решение
различных клинических (стандартных) ситуаций. В сценарии содержится четко сформулированная, доступная информация, позволяющая разобраться в характере демонстрируемой патологии, данные лабораторных и инструментальных исследований. Дополнительная
информация выдается только по запросу
обучающегося. Клинический сценарий четко определяет роль пациента-
актера, полностью исключая возможность импровизации. Клинический случай пациента преподносится принципиально одинаково в беседе с каждым обучающимся. При этом изменения в состоянии СП, появление положительной или отрицательной динамики в ходе разыгрываемой ситуации, зависят от правильности действий обучающихся. В некоторых случаях сценарии могут содержать только элементы методики «стандартизированный пациент», то есть ответы пациента могут быть записаны заранее на какой-либо носитель и включаться в подходящее время или могут быть выражены другим человеком (преподавателем, вспомогательным персоналом, другим учащимся) с помощью микрофона. Любой вариант методики пред-
усматривает разработку соответствующих эталонов действий и формы поведения в зависимости от принимаемых последовательных решений. Использование готовых клинических сценариев освобождает преподавателя от постоянного контроля и оставляет время для непосредственного участия в разборе клинической ситуации с обучающимися. - Подготовка материально-технического обеспечения. Материально-техническое обеспечение предусматривает наличие учебной лаборатории, максимально приближенной к реальным клиническим условиям, с хорошей звукоизоляцией и необходимым набором медицинского оборудования. Основное требование к помещению – обеспечение полного ощущения уединенности и самостоятельности участников разыгрываемой ситуации.
- Подбор и обучение СП. При подборе претендентов на роль СП большое значение имеют такие характеристики, как соответствие роли по возрасту, полу, физическим данным, способность адекватно принимать конструктивную критику и сохранять конфиденциальность и другие характеристики. Пациент-актер должен быть ознакомлен с целями учебного занятия, условиями клинического сценария, методами оценки действий обучающегося, процедурой обратной связи.
- Подготовка оценочной документации. Протокол методики «стандартизированный пациент» требует разработки контрольных (оценочных) листов, которые должны позволить оценить различные навыки обучающегося. Поэтому целесообразно разрабатывать контрольные листы для оценки деонтологических навыков работы с пациентом, профессиональных навыков, самостоятельной работы с пациентом и другие, в зависимости от условий клинического сценария.
- Апробация методики и внедрение в процесс обучения. Апробация и итоговая репетиция клинического сценария и методики в целом позволяют преподавателям внести необходимые поправки, отработать контрольные (оценочные) карты.
Кроме того, необходимо отметить, что использование СП также обеспечивает безопасность реальных пациентов и эффективность процесса обучения, которое проводится в интерактивном виде в учебных лабораториях. Ведь при использовании СП на практических занятиях у учащихся имеются такие возможности, как остановить либо повторно начать беседу или осмотр, что способствует лучшему усвоению учебного материала.Таким образом, осваивая реалистичные сценарии с участием СП, обучающиеся накапливают опыт, а преподаватели получают возможность оценить, как они применяют новые навыки на практике. Используя СП, обучающиеся учатся собирать анамнез и оказывать неотложную медицинскую помощь. Они систематически учатся задавать вопросы, касающиеся медицинского и социального анамнеза. СП также помогают учащимся: обеспечивают интеграцию содержания учебного плана в практическую деятельность.
Рекомендации по обучению учащихся
работе со стандартизированным пациентомСамое главное во взаимодействии с СП – относиться к нему точно так, как к реальному человеку, имеющему или профессиональное, или личное отношение к симуляции.
Пациент-актер не должен перебивать учащегося во время беседы, а также предоставлять информацию добровольно, пока о ней не спросят.
Если учащийся в беседе чувствует себя неуверенно или не знает, что сказать, он предупреждает об этом, говоря «перерыв». Во время «перерыва» он может просить помощи у преподавателя или других учащихся, но это не время для лекции либо длительной дискуссии.
Если преподавателю нужно поправить учащегося или что-то отметить, он также может сказать «перерыв».
Когда все учащиеся, желающие опросить пациента, сделали это, преподаватель предлагает СП дать оценку каждому принявшему участие в беседе.
Такая гибкость полезна для учащихся, поскольку они приобретают умения и опыт поведения в таких критических ситуациях, как оценивание риска суицида, склонности к совершению убийства и жестокого обращения.
Надо отметить, что обучающиеся, уверенные в том, что они хорошо справляются с отработкой ситуаций на СП, испытывают чувство эффективности и значимости. И, как следствие, повышается уверенность в своей компетентности. А возможность практиковаться на СП снижает риск причинения вреда реальному пациенту, вероятность неправильного разрешения этической проблемы и обеспечивает обучение умениям, необходимым при работе с реальными пациентами в отличие от ролевых игр с коллегами.
Кого же можно использовать в качестве СП? В условиях учреждений образования медицинского профиля можно использовать своих коллег: других преподавателей, лаборантов и даже самих учащихся, которые обладают определенными актерскими данными.
Таким образом, включение СП в процесс обучения дает следующие преимущества:
Кроме- возможность планировать конкретные результаты обучения посредством использования сценариев, в отличие от незапланированных консультаций в реальных клинических условиях, которые зависят от приходящих на прием пациентов;
- возможность остановить консультацию на этапах обучения, если пациент или учащиеся утомлены;
- обучающиеся могут повторно провести консультацию для того, чтобы попробовать другие стратегии;
- обучающиеся могут получить обратную связь от СП, членов группы и преподавателя;
- обучающиеся имеют возможность отрабатывать сложные манипуляции без риска причинения вреда реальным пациентам;
- сценарии можно адаптировать к потребностям обучающегося и его способностям;
- обстановка учебной лаборатории приближена к реальным условиям с необходмым набором медицинского оборудования и инструментов.
Полученный опыт позволяет сделать вывод: методика является ценным инструментом для объективного контроля общих и профессиональных компетенций будущего специалиста.
Методика логично встраивается в структуру и содержание учебных программ. Ее элементы легко адаптируются в зависимости от целей и задач обучения и применяются при отработке навыков оказания неотложной медицинской помощи, а также при проведении промежуточной и итоговой аттестации учащихся.
Приведем пример задачи по неотложным состояниям в хирургии и травматологии с использованием методики «стандартизированный пациент».
Ситуация. Вы являетесь фельдшером скорой медицинской помощи. Вас вызвали к пациенту 42 лет, который жалуется на сильную боль в правом боку
и животе.Объективно. Пациент мечется, не находит себе места. При осмотре живот мягкий, болезненный справа в нижнем отделе, симптом Блюмберга – Щеткина отрицательный, симптом поколачивания положительный справа.
Задание:
1. Собрать анамнез в соответствии с данной ситуацией.
2. Поставить предварительный диагноз, обосновать его.
3. Перечислить последовательность действий по оказанию скорой медицинской помощи.
4. Назвать возможные осложнения и кратко их охарактеризовать.
Сценарий для стандартизированного пациента и описание его роли
Суть вопроса
Формулировка вопроса
Ответ пациента
Выявить жалобы, которые предъявляет пациент. Детализировать жалобы
Что беспокоит? (Что еще беспокоит?)
Жалуется на сильную боль в правом боку и животе, тошноту, однократную рвоту
Выявить иррадиацию болей
Куда отдает боль?
Боль отдает в мошонку
Выявить впервые данный приступ или повторно (есть ли мочекаменная болезнь в анамнезе)
Был ли подобный приступ боли?
Отрицает подобный приступ
Выяснить время с момента заболевания
Сколько времени тому назад появились боли?
Указывается время (до 2 ч тому назад)
Выяснить, что спровоцировало приступ
Были ли накануне приступа физическая нагрузка или большое употребление жидкости?
Указывает, что накануне работал на дачном участке
Особенности мочеиспускания
Как часто Вы мочитесь?
Есть ли боли при мочеиспускании?
Какого цвета моча?
Мочеиспускание учащенное, безболезненное, моча бурого цвета
Уточнить чем болел пациент ранее, какие были операции
Есть ли в анамнезе острый аппендицит
и операции?Отрицает острый аппендицит
и операцииАллергоанамнез
Были ли аллергические реакции?
Аллергоанамнез не отягощен
Наследственный анамнез
Были ли у кровных родственников подобные жалобы?
Мама страдает мочекаменной болезнью, неоднократно лечилась в урологическом отделении
Оценочный лист
№ п/п
Критерии оценки шагов
Оценка в баллах
Владеет в полном объеме
Владеет не в полном объеме
Не владеет
1
Сбор анамнеза
Подойти к пациенту, поздороваться, установить зрительный контакт.
Уточнить основные жалобы и данные анамнеза, определяющие диагноз: точное время с момента заболевания. Выяснить наличие крови при мочеиспускании. Уточнить иррадиацию боли, аллергоанамнез, наследственный анамнез
2
1
0
2
Постановка предварительного диагноза, его обоснование
Почечная колика справа, впервые возникшая.
На основании характерных болей в правом боку и животе, отдающих в мошонку, тошноты, однократной рвоты, а также наличия учащенного моче-
испускания и мочи бурого цвета, беспокойного поведения пациента (мечется, не находит себе места), объективного обследования: живот мягкий,
болезненный справа в нижнем отделе, симптом поколачивания положительный справа3
1
0
3
Алгоритм неотложных действий фельдшера
Так как приступ почечной колики впервые, пациенту вводится внутривенно дротаверин (2%-й раствор, 2–4 мл).
При отсутствии в анамнезе аппендэктомии и правосторонней локализации, при наличии симптомов раздражения брюшины доставка пациента в стационар для исключения острой хирургической патологии
3
1
0
4
Возможные осложнения и краткая характеристика
макрогематурия (моча бурого цвета, могут быть сгустки крови при мочеиспускании);
анурия (отсутствие мочи при закупорке камнями мочеточников);
гипертермия с явлениями интоксикации (гипертермия ≥ 38,5 °С).
2
1
0
5
Общее количество баллов
10
4
0
Использованная литература
1. Амиров Н. Х. Актеры вместо пациентов /
Н. Х. Амиров, А. С. Созинов, С. А. Булатов // Медицинская газета. – 2008. – № 35. – С. 10.2. Булатов С. А. Методика «стандартизированный пациент» – развлечение для интеллектуалов или обязательный этап освоения мастерства будущей профессии // Кафедра травматологии и ортопедии. – 2013. – № 1 (5). – С. 7–10.
3. Булатов С. А. Практические умения и навыки. Программа освоения практических умений по методике «стандартизированный пациент»: учеб.-метод. пособие / С. А. Булатов, Р. Ф. Хамитов. – Казань, 2006. – 44 с.
4. Денисов И. Н. Медицинское образование: ситуация сегодня и пути совершенствования подготовки врачей // Врач. – 2004. – № 4. – С. 4–7.
колледж, обучение